別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １ 日本国政府法務省
For applicant, part 1 Ministry of Justice, Government of Japan
在　留　資　格　認　定　証　明　書　交　付　申　請　書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長　　殿
To the Director General of Regional Immigration Bureau
　出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
　
1　国　籍・地　域 2　生年月日 年 月 日
Nationality/Region Date of birth Year Month Day
Family name Given name
3　氏　名
Name
4　性　別 男 ・ 女 5　出生地 6　配偶者の有無 有 ・ 無
Sex Male / Female Place of birth Marital status Married / Single
7　職　業 8　本国における居住地
Occupation Home town/city
9　日本における連絡先
Address in Japan
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
10　旅券 (1)番　号 (2)有効期限 年 月 日
Passport Number Date of expiration Year Month Day
11　入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） Purpose of entry: check one of the followings
□ Ｉ 「教授」 □ Ｉ 「教育」 □ Ｊ 「芸術」 □ Ｊ「文化活動」 □ Ｋ 「宗教」 □ Ｌ「報道」
"Professor" "Instructor" "Artist" "Cultural Activities" "Religious Activities" "Journalist"
□ Ｌ 「企業内転勤」 □ M 「経営・管理」 □ Ｌ 「研究（転勤）」
"Intra-company Transferee" "Business Manager” "Researcher (Transferee)"
□ Ｎ 「研究」 □ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」 □ Ｎ 「技能」
"Researcher" "Engineer / Specialist in Humanities / International Services" "Skilled Labor"
□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」 □ Ｏ 「興行」 □ Ｐ 「留学」 □ Ｑ 「研修」 □ Y 「技能実習（１号）」
"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)" "Entertainer" "Student" "Trainee" "Technical Intern Training ( i )"
□ Ｒ 「家族滞在」 □ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」 □ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
"Dependent" "Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities(Dependent of EPA)"
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」 □ Ｔ「永住者の配偶者等」 □ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Japanese National" "Spouse or Child of Permanent Resident" "Long Term Resident"
□ 「高度専門職（１号イ）」 □ 「高度専門職（１号ロ）」 □ 「高度専門職（1号ハ）」 □ Ｕ 「その他」
"Highly Skilled Professional(i)(a)" "Highly Skilled Professional(i)(b)" "Highly Skilled Professional(i)(c)" Others
12　入国予定年月日 年 月 日 13　上陸予定港
Date of entry Year Month Day Port of entry
14　滞在予定期間 15　同伴者の有無 有 ・ 無
Intended length of stay Accompanying persons, if any Yes / No
16　査証申請予定地
Intended place to apply for visa
17　過去の出入国歴 有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan Yes / No
（上記で『有』を選択した場合）　(Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数 回 直近の出入国歴 年 月 日 から 年 月 日
time(s) The latest entry from Year Month Day to Year Month Day
18　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容 ） ・ 無
Yes ( Detail: ) / No
19　退去強制又は出国命令による出国の有無 有 ・ 無
Departure by deportation /departure order Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） 回数 回 直近の送還歴 年 月 日
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) The latest departure by deportation Year Month Day
20　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続　柄 氏　名 生年月日 国　籍・地　域 同居予定 勤務先・通学先 在留カード番号
特別永住者証明書番号
Relationship Name Date of birth Nationality/Region Intended to reside
with applicant or not		 Place of employment/school Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。　なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。　Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)